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O preenchimento do CPF, placa e chassi do automóvel serão imprescindíveis para que consigamos descontos especiais junto as companhias seguradoras.

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SEGURO DE AUTO

EM ATÉ 12 X FIXAS

  
 
 
  Dados do Cliente (Segurado)
Nome:
RG : Data de exp do RG
CPF : Data Nascimento
Sexo : Estado Civil
E-mail :
Tel. de Contato

 DDD:  

          Cep do Segurado
Dados do Veículo
* Importante informar a placa, o chassi e o código renavam para obter o valor correto do seguro.
Marca :
Modelo Correto : ex:Fox plus 1.6mi
Combustível :
Ano Fabricação :      Modelo Zero Km? Qtd Portas
Cor do veículo:  
Chassi :
Placa :
Renavam :
Cidade de Circulação

UF

CEP de Pernoite:
Veículo em nome do
Selecione abaixo os opcionais instalados no veículo e sistema anti-furto:
Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS 		Air-Bag
Alarme
Sistema Anti-Furto. Qual?
Veículo Alienado? Sim      Não    
O veículo possui seguro atualmente?
Sim  Não (Ignore o preenchimento desta pergunta e passe para a próxima)
núm da apólice atual:
Nome da Seguradora      CI da Apólice 
Bônus Atual Venc  Apólice Atual
Utilizou o seguro este ano?
Não Sim , por danos:
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
Não Sim
Perfil do Condutor
* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.
* As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.

Relação do Segurado com o Principal Condutor(pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo):

   
Nome do Condutor principal:
CPF do Condutor Principal: Data Nasc :      
Sexo : Estado Civil
Profissão :  
1º Habilitação em :  
Escolaridade:
   
O principal condutor Estuda atualmente?
Sim Não
O principal condutor Participou de Curso de direção defensiva nos últimos 24meses?
Sim Não
Qual o tipo de residência do principal condutor?
Apartamento Casa
O principal condutor reside em Residência própria ou alugada?
Própria Alugada
Residência em condomínio fechado onde o veículo pernoita?
Sim Não
Possui Garagem Fechada na: (Informar quantas forem necessárias)
Residência Sim portão manual  Sim portão automático Não
Trabalho Sim      Não   Não utiliza para ir ao trabalho
Escola/Faculdade/Curso Sim      Não  Não utiliza para ir à escola/fac/curso
Academia Sim      Não  Não faz academia
Utilização do Veículo (assinale quanta forem necessárias)
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho inclusive visita clientes)
Qtde. de Veículos na res: (Núm. de veic. na residência incluindo este)
Km de Casa ao trabalho:
Km Mês:
Escolha a cobertura para o seguro contra terceiros - RCF-V
Cobertura Terceiros DM: (Danos Materiais causados à terceiros)
Cobertura Terceiros DC: (Danos Corporais causados à terceiros)
Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Sim  Não (Ignore o preenchimento desta pergunta e passe para próxima)

1) Nome do primeiro morador:

Data Nascimento :

 Sexo

Data da 1º Habilitação em :

 (ano) Estado Civil

Grau de Parentesco:

  

Profissão:

  

2)Nome do segundo morador:

Data Nascimento :

 Sexo

Data da 1º Habilitação em :

 (ano) Estado Civil

Grau de Parentesco :

  

Profissão:

  

3) Nome do terceiro morador:

Data Nascimento:

 Sexo

Data da 1º Habilitação em:

 (ano) Estado Civil

Grau de Parentesco:

  

Profissão:   

 
Se houver pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:

Sim existe

Não (Ignore o preenchimento desta pergunta e passe para próxima)

1) Nome de outro condutor :

Data Nascimento:   

Sexo

1º Habilitação em:  

 Estado Civil

Grau de Parentesco:   

  Uso Semanal: horas

Profissão:   

 

2) Nome de outro condutor:

Data Nascimento:  

 Sexo

1º Habilitação em:   

Estado Civil

Grau de Parentesco:  

   Uso Semanal: horas

Profissão:   

 

3) Nome de outro condutor:

Data Nascimento:  

 Sexo

1º Habilitação em:  

 Estado Civil

Grau de Parentesco:  

   Uso Semanal: horas

Profissão:   

 

Informe se o segurado possui conta nos bancos abaixo relacionados.                               

Bancos:

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  • SERVIDOR PÚBLICO

  • VETERINÁRIO (A)

  • APOSENTADO

  • DENTISTA

  • MILITAR DO EXÉRCITO/MARÍTIMA/AERONÁUTICA

  • PILOTO DE AERONAVE

  • SACERDOTE

  • PROF DE EDUCAÇÃO FÍSICA/PERSONAL TRAINER

  • FARMACÊUTICO

  • FISIOTERAPEUTA

  • NUTRICIONISTA

  • PSICANALISTA

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